SCHEDA DI ACCETTAZIONE
MOD ACS REV 01
Data 01/06/2018 Pag 1/1
AUTOCERTIFICAZIONE
(ART. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)
SCHEDA DI RECLUTAMENTO
Ai sensi dell’art. 76, comma 4, dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017, i docenti, moderatori, relatori, formatori, tutor sono tenuti a sottoscrivere una dichiarazione avente ad oggetto l’esistenza di rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in ambito sanitario, intrattenuti nei due anni precedenti all’evento, o l’insussistenza di tali rapporti. La dichiarazione deve essere consegnata al Provider, il quale provvede a conservarla e a renderla disponibile presso la sede legale per almeno 5 anni.
In qualità di partecipante al congresso dichiaro di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARO di essere ospite della Industria Farmaceutica
Specificare il nome dello sponsor o scrivere NESSUNO
* Inserire SPONSOR
DICHIARO Di aver ottenuto regolare autorizzazione a partecipare all’evento di cui sopra dalla Struttura dove svolgo la mia attività professionale.
DICHIARO Di essere stato informato dal Provider Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità e delle Malattie Metaboliche (SICOB) ID 5631 del limite massimo di 1/3 dei crediti formativi ricondotti al quadriennio 2020-2024 acquisibili mediante reclutamento diretto.
DICHIARO Con la compilazione della presente scheda si dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti del Regolamento Europeo in materia di Protezione dei dati personali (General Data Protection Regulation UE 2016/679)e che queste informazioni saranno mantenute strettamente riservate e non divulgate o rese note a terzi, né utilizzate per attività proprie, ma trattate e trasmesse al Provider esclusivamente per l’adempimento delle procedure previste dalla normativa per l’erogazione dei crediti formativi ECM. Sulle schede informative reperibili sul sito del Provider (www.sicut.org) e della Segreteria Organizzativa sono specificati i diritti degli interessati.
DICHIARO di essere consapevole che nel corso dell'evento potranno essere scattate fotografie, effettuate riprese video ed interviste che potrenno essere utilizzate da SICOB sui propri canali social e sui propri siti web per la divulgazione delle iniziative societarie.
DICHIARO altresì si essere consapevole che i miei dati anagrafici saranno trattati da Softitalia (segreteria organizzativa) per fini informativi sulla divulgazione di uteriori iniziative scientifiche. Softitalia si impegna a non diffondere i dati e a conservarli per 5 anni.
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